Kissojen kivun tunnistaminen; tieteellisesti tutkittu ja validoitu uusi Feline Grimace Scale

Eläimille on tutkimusten avulla vuosien saatossa kehitetty niiden ilmeistä nk. kivun mittareita. Niin kutsuttua grimace scales eli vapaasti suomennettuna irvistysasteikkoa on jokaiselle lajille kehitetty omanaan, koska jokaisella lajilla on omat ilmeet. Esimerkkinä eroavaisuuksista on rotan kipuaistimuksen yhteydessä ilmenevä nenän ja poskien madaltuminen verrattuna hiirellä saman alueen pullistumiseen. Ilmeet muodostuvat tiettyjen lihaksien tai lihasryhmien aktiivisuudesta, jonka perusteella saadaan kartoitettua jokaiselle eläimelle tyypilliset ilmeet, kun eläin on kivulias.

Montrealin yliopiston eläinlääketieteellisessä tiedekunnassa tehtiin tutkimusta, jossa tähtäimenä oli kehittää kissan kipumittaristo (nk. Feline Grimace Scale) kissojen eri ilmeistä. Tämä työ julkaistiin syyskuussa 2019. Tutkimuksessa haettiin ja tunnistettiin kissoilla 5 ilmettä, jotka pystyttiin ns. validoimaan kipuilmeenä. Tutkimuksen ja työn taustalla oli, että koettiin kynnys kissojen kipulääkitsemiseen korkeammaksi kuin vastaavasti koiralla, koska kissan kipua ei tunnisteta. Näin ollen tähtäimenä oli, että kissojen kipua olisi kliinisessä työssä helpompi havainnollistaa ja hoitaa.

Kissojen kivun havainnollistamiseen on aikaisemmin jo kehitetty kaksi kipumittaristoa, jotka perustuvat kissojen käyttäytymiseen, nk. UNESP-Botucatu sekä Glasgow kipuasteikko. Näistä jälkimmäistä on modifioitu myöhemmin niin, että kivun tulkintaan lisättiin myös kaksi ilmettä; korvien asento ja kuonon kireys. Tutkijaryhmän ajatus uuteen tutkimukseen ryhdyttäessä, oli, että kissojen kivun tulkintaan kehitetyt kipumittaristot olivat ajallisesti liian pitkiä. Lisäksi koettiin heikkoutena se, että niitä oli tutkittu ainoastaan steriloinnin aiheuttaman kivun avulla, jolloin koettiin epävarmuutta siitä, toimivatko ne myös muiden kiputilojen varmana mittarina. Pohdinnassa oli myös se, että kipulääkkeet, etenkin opiaatit, muuttavat kissan käyttäytymistä, jolloin koettiin että piti saada ilmeisiin perustuva mittaristo, joka olisi helpompikäyttöinen.  

Tutkimukseen osallistui 35 kissapotilasta, jotka omistajat toivat hoidettavaksi tehohoito-osastolle yliopistolliseen sairaalaan. Sen lisäksi verrokkiryhmään otettiin 20 tervettä kissaa yliopiston tutkimuskissoista. Potilasvalinnassa oltiin tarkkoja siitä, ettei tutkimuksissa ole liian pelokkaita kissoja tai niitä, joiden tila oli erittäin kriittinen. Yleisimmin kissoilla oli eri syistä johtuvaa vatsaonteloperäistä kipua. Kissoja kuvattiin häiritsemättä 6 minuutin ajan häkeissä, jonka jälkeen kivuliaille kissoille annettiin potilaan tarpeen mukaan eri asteisesti vaikuttavia kipulääkkeitä.  Kissojen kuvaus uusittiin tunnin kuluttua kipulääkityksestä. Videoista otettiin pysäytyskuvia, jotka arvioitiin. 

Ilmeet, jotka arvioitiin mittaristoon, olivat 1. Korvien asento, jossa korvien kääntyminen ulospäin ja kauemmas toisistaan katsottiin kipuilevaksi olemukseksi. 2. Silmien avoimuus, jossa siristely katsottiin kivuliaisuuden merkiksi. 3. Kuonon kireys, jossa kuonon muoto muuttuu pyöreästä  soikeaksi, katsottiin kivun merkiksi. 4. Viiksien asennon muutos eteenpäin ja leveämmäksi katsottiin viittaavan kipuun. 5 Pään asento suhteessa olkapäihin, jossa pään laskeutuminen olkalinjan alapuolelle ja pää kohti rintaa oli merkki kivusta. 

Kuva artikkelista: Evangelista et al. 2020 Clinical applicability of the Feline Grimace Scale:real-time versus image scoring and the influence of sedation and surgery.PeerJ 8:e8967

Neljä henkilöä antoi näiden mittarien avulla kissoille arvosanan 0-2 jokaiselle mittariston parametrille kahtena eri ajankohtana 30 päivän välein. Arvosana 0 tarkoittaen, ettei kipua ole ilmeen perusteella havaittavissa, arvosana 1 viittaa lievästi havaittavaan kipuun ja 2 selkeästi kipuilevaan ilmeeseen. Pisteytykset laskettiin yhteen ja jaettiin maksimipistemäärällä (10) josta saatiin kivun aste 0-1. Päädyttiin siihen, että kivun ilmenemisen raja on 0,40 tai korkeampi. Kissat arvioitiin myös olemassa olevilla kahdella kissan kipumittaristolla, jolloin todettiin kaikilla kipumittaristoilla päädyttävän suhteellisen samankaltaisiin tuloksiin kissan kivun arvioinnissa ja sen lisäksi arvion antaneiden henkilöiden arviot olivat myös yhteneväiset. Tämä on tärkeää uuden kipumittariston kehittämisessä ja validoinnissa. 

Kissanpennulla on kuvassa korvat aavistuksen kääntyneet, silmät täysin auki, kuonon kireyttä jonkin verran, viiksien asento normaali ja pään asento normaali. Kivun tason arvio kuvan perusteella 0,2.

Kun tämä kipuasteikko oli validoitu, alkoivat jatkotutkimukset myös erilaisilla potilasryhmillä, joista yksi tehtiin steriloitavilla kissoilla ja toinen hammaspotilailla. Steriloitujen kissojen kipuarvioinnin tulokset julkaistiin huhtikuussa 2020. Tutkimuksessa tutkittiin yhteensä 65 naaras- kissan kivun ilmentymää 2, 6, 12 ja 24 tuntia leikkauksesta, joka suoritettiin tavanomaisilla nukutusaineilla ja kivunlievityksellä. Kissan kivun aste arvioitiin sekä henkilön toimesta heti ja videokuvauksen ja siitä otettujen kuvien perusteella toisen henkilön toimesta myöhemmin. Jos kissalla havaittiin kipuja, sai kissa kivun lievitystä ja kuvaus ja kivun tason arvio uusittiin tuntia myöhemmin. Myös tässä tutkimuksessa todettiin, että arvion suorittaneiden väliset arviot olivat hyvin samankaltaiset. Todettiin myös, että sekä reaaliaikaisesti että kuvien perusteella oli selkeästi  havaittavissa kivun lievityksen vaikutus kissan ilmeissä.

Hammaspotilaiden kivun arviotutkimus julkaistiin toukokuussa 2020. Tässä haluttiin selvittää edelleen luotettavuutta eri henkilöiden kivun arvioinnissa uuden kipumittariston avulla ja sen lisäksi nähdä kissoilla ihmisen läsnäolon vaikutus kivun ilmentämiseen. Tähän tutkimukseen osallistui 24 kissaa, jotka jaettiin kahteen ryhmään riippuen kissojen hammasongelmien laajuudesta. Kivuliaampi ryhmä muodostui niistä kissoista, joille jouduttiin tekemään lukuisia hammaspoistoja samalla kertaa, toisen ryhmän kissoilla ei ollut isoja poistoja vaativia hammasongelmia.   Hammastoimenpiteet suoritettiin kaikkien tämän hetkisten suositusten mukaisesti (mm. paikallispuudutukset ym.) Kissat olivat seurannassa 6 päivää toimenpiteen jälkeen, jolloin kissoja jälleen kuvattiin säännöllisesti. Haluttiin varmistaa, että myös hammaspotilaiden kivun havainnointi toimenpiteen jälkeen puudutuksista ja mahdollisista turvotuksista huolimatta onnistui ja tutkimuksessa todettiin, että myös hammaspotilaiden kohdalla uusi kipumittaristo on toimiva ja arvioiden väliset erot olivat minimaaliset. Uutena tutkimuksessa oli myös pyrkimys arvioida, muuttuuko kivun ilmeneminen jos huoneessa on ihminen tai niin että huoneessa on ihminen, joka  leikkii kissan kanssa. Tutkimuksessa todettiin, ettei eroa ollut nähtävissä.

Nämä mittavat työt kissan kivun tutkimiseksi osoittavat sen, että kissan arvostus ja tärkeys lemmikkinä ja eläinlääketieteessä on edelleen vahvistunut. On hienoa, että meillä nyt kliinisessä työssä on toimiva ja entistä helpompi työkalu arvioida kissan mahdollista kipua ja sen vakavuutta.  

Kissan korvat täysin eteenpäin kääntyneet, silmät täysin auki, kuono rento, viikset normaali asennossa ja pään asento normaali. Kissan kivun arvio kuvan perusteella 0, kissa  on kivuton. 

Krooninen kipu

Krooninen kipu on yleisesti usean eri osa-alueen yhdistelmä, jossa kipuaistimuksen lisäksi potilaan mielentila, aiemmat kokemukset kivusta ja ympäristötekijät sekä sosiaaliset kanssakäymiset vaikuttavat kokonaisuuteen. Yleisimmäksi krooniseen kivun aiheuttajiksi yhdistetään kissoilla nivelrikkokipu, mutta muita syitä ovat myös syövän aiheuttama kipu, hammaskipu, krooniset iho- tai korvatulehdukset, silmä-ongelmat sekä krooniset suolistosairaudet. Myös niin kutsuttu idiopaattinen kystiitti, joka kissalla usein on stressin aiheuttama virtsatieoireilu ja kipuilu sekä esim.  sokeritaudin aiheuttama neuropatia, jossa kissan hermosto heikkenee niin, että kissan liikkuminen vaikeutuu, tiedetään aiheuttavan kroonista kipua. Krooninen kipu alentaa elämänlaatua, muuttaa kissan käyttäytymistä ja vaikuttaa kissan yleiseen hyvinvointiin. Siksi on tärkeää, että tunnistamme kissan kivun merkit.  Pitkään jatkuva kipuaistimus johtaa kipusignaalin vahvistumiseen aivotasolla, joka voi johtaa nk. wind up tilaan, jossa kipuaistimus pahenee entisestään.

Kuvan kissalla vakava silmävamma. Vasemmasta silmästä näkee että kissa todella kivulias koska se siristää silmän kiinni.

Tutkimuksissa on yli 90 %:lla yli 12 vuotta vanhoilla kissoilla todettu nivelrikkoa. Kyynär- ja lonkkanivelet ovat tyypillisimpiä nivelalueita, myös polvi- ja kinnernivelissä sekä olkanivelissä todetaan yksilöillä nivelrikkoa.  Kissoilla on usein molemminpuolinen ongelma nivelissä, jolloin liikkeessä kotona selkeää ontumaa harvoin havaitaan, mutta yleisesti liikehdintä voi muuttua jäykemmäksi. Jos kissan liikkeessä havaitaan jäykistymistä, olisi kissan liikehdintää kotona hyvä kuvata videolle ennen eläinlääkärille tuloa, sillä klinikalla kissan liikkeen arvioiminen on usein haastavaa, kun sitä voi pelottaa. Tällöin kissa pysyy paikallaan, tai liikkuu normaalia matalampana. Videolla on hyvä ottaa otteita sekä kissan edestä, takaa että sivulta. Lisäksi videolle olisi hyvä saada liikkeellelähtö levon jälkeen, sillä siinä voi erityisesti nähdä epätasaista liikettä, ennen kuin kissa vertyy.

Kroonisen kivun tyypillisimmät oireet, jotka omistaja kotona yleensä  huomaa 

-Liikkuminen vähenee ja jäykistyy ja kissa epäröi tai hakee asentoa ennen kuin se hyppää joko ylös-, tai alaspäin. Kissa käyttää välitasoja aiempaa enemmän päästääkseen ylös halutulle tasolle, kun se aiemmin hyppäsi suoraan ylös. Portaissa kulkeminen voi olla hankalaa.

-Kissa ei ole enää niin leikkisä tai ei saa enää itselleen tyypillisiä ”spurttikohtauksia”.

-Kissasta tulee vähemmän sosiaalinen niin omistajien kuin muiden eläinten kanssa. Kissa voi olla huonotuulisempi, ja eristäytyä muista. Nostaminen syliin voi aiheuttaa kissassa ärtyneisyyttä, kun se aiemmin on pitänyt siitä.

-Kissa jättää turkin hoidon vähemmälle ja kynnet voivat olla likaiset. Kissa voi myös nuolla tai nyppiä turkkiaan niin voimallisesti, että karvapeite selkeästi ohenee paikoitellen. Kissan raapimispuulla käynti voi vähentyä ja venyttelyä ei enää havaita.

-Kissan ruokailu- ja juomistavat muuttuvat määrällisesti ja myös tapa syödä voi muuttua. Kissa voi myös tiputella ruuan palasia syödessään, tai ruuan pureskelu kestää aiempaa kauemmin.

-Kissa voi ulostaa tai virtsata ns. vääriin paikkoihin, jos kissalla on hankaluuksia päästä hiekkalaatikolle esim. korkean reunan vuoksi. 

-Yliherkkyys kosketukselle voi ilmetä käsittelyn tai esim. harjaamisen välttämisenä. Kissa voi yhtäkkiä ääntelehtiä ja poistua ns. paikalta ilman, että selittävää syytä selkeästi on havaittavissa. Kissaa tuijottaa esim. omaa takaselkäänsä tai häntäänsä, jonka jälkeen kissa nuolee aluetta tai nyppii aluetta ilman selkeää syytä. 

Eläinlääkäreillä on käytössään erilaisia kipulääkkeitä, joita käytetään etenkin nivelrikosta johtuvan  kivun hoitoon ja kroonisen kivun hoitoon. Muita kivun aiheuttajia, kuten esim. suolistovaivat hoidetaan yleensä ruokavaliolla ja muilla tukitoimenpiteillä. Näin saadaan vatsaonteloperäinen kipu hallintaan. Nivelrikon hoidossa hoitosuunnitelmaan usein liittyy erilaisia lääkkeiden kokeilujaksoja, jotka helposti voivat olla vähintään 4 viikon mittaisia, jotta nähdään, onko lääkkeestä apua kissan kipuun vai ei. Usein myös vanhemmat kissat, joilla nivelrikon lisäksi on myös alkavaa kroonista munuaisten vajatoimintaa, voidaan nykyisten tutkimuksien valossa hoitaa pitkillä tulehduskipulääkekuureilla. Mikäli tulehduskipulääke aiheuttaa maha-suolikanavan oireita, on sen käyttö keskeytettävä ja otettava eläinlääkäriin yhteyttä.  

Kivun hallinnassa on tutkimuksilla todistettu, että ylipaino usein pahentaa tilannetta merkittävästi. Etenkin sisäkissojen aktivoiminen esim. leluilla, kiipeilytelineillä ja aktiivisuuspeleillä, saattaa saada kissan liikkumaan enemmän sekä voimaan henkisesti paremmin. Kissamme ansaitsevat huomiota ja tarkkailua etenkin silloin, kun ne eivät hae huomiota meiltä. Kivuton kissa on onnellinen kissa. 


johanna koponen

Johanna Koponen,
pieneläinsairauksiin erikoistuva eläinlääkäri